Os incidentes relacionados com os cuidados de saúde são frequentes e podem ser causa de lesão para o utente. O objetivo deste trabalho é relatar a implementação da metodologia do relato e análise de incidentes numa Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais ao longo de 8 anos. No período de Setembro de 2003 a Fevereiro de 2011 foram relatados e analisados 428 incidentes em 2026 recém-nascidos. Os tipos de incidentes mais relatados foram os relacionados com a medicação (130), com os procedimentos (70) e com as vias endovenosas (50). Em 114 incidentes identificou-se lesão do doente. O erro na prescrição manual e a administração incorreta de perfusões endovenosas foram identificados como riscos prioritários. As medidas corretivas implementadas incluíram a elaboração de novos procedimentos relacionados com a via do medicamento, a aquisição de seringas não luer para administração de soluções orais e a aquisição da metodologia de código de barras para os hemoderivados. Constatou-se uma adesão crescente dos profissionais a esta metodologia e a diminuição da lesão major associada ao erro de medicação.